Merci de cocher la case qui correspond le mieux à votre opinion ou situation.
Vos réponses sont cofidentielles

Service d'hospitalisation :
Date de séjour :

1-VOTRE ARRIVÉE
L'hôpital était-il bien signalé ?
Les panneaux indiquant l'accès aux services de l'hôpital sont :

2-DIRIEZ VOUS QUE L'ACCUEIL QUE VOUS AVEZ REÇU ÉTAIT :
Dans les services administratifs ?
Aux consultations ?
Dans le service des Urgences?
Au bloc opératoire ?
Dans le service de soins?

3-AVEZ-VOUS TROUVÉ QUE LE DÉLAI D’ATTENTE ÉTAIT
Dans les services administratifs ?
Aux consultations ?
Dans le service des Urgences?
Au bloc opératoire ?
Dans le service de soins ?

4-AVEZ-VOUS TROUVÉ QUE LE PERSONNEL (jour/nuit) ÉTAIT :
Disponible?
Aimable?
Efficace?
Discret?

5-DIRIEZ-VOUS QUE LES SOINS QUE VOUS AVEZ REÇUS ÉTAIENT :

6-DIRIEZ-VOUS QUE LES INFORMATIONS REÇUES ÉTAIENT :
Sur votre Séjour ?
Sur vos soins ?

7-LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE DOULEUR :
Avez vous exprimé votre douleur?
Comment jugez-vous la prise en charge de votre douleur par l'équipe ?

8-CONCERNANT VOTRE CHAMBRE, QUE PENSEZ-VOUS DE :
Son confort ?
Sa propreté ?
Son calme ?

9-CONCERNANT VOS REPAS, QUE PENSEZ-VOUS DE :
La qualité ?
La quantité ?
La varitété ?

10-DANS L'ENSEMBLE VOUS ÊTES :

AVEZ-VOUS DES CRITIQUES OU DES SUGGESTIONS À FORMULER ?
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